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保险如何做好健康扶贫

2019-11-09 10:04:12 分类:健康险    

  □冯鹏程

  井冈山是著名的革命老区,在中国革命历史进程中,井冈山是“先行者”;在新时期脱贫攻坚奔小康的征程中,井冈山再次成为“领跑者”。泰康养老保险股份有限公司(以下简称泰康养老)主动参与老区健康扶贫攻坚,助力井冈山在2017年成为我国贫困退出机制建立后首个“摘帽”的贫困县,在“后扶贫社会”用保险保障筑牢严密的健康扶贫防控屏障,守住脱贫成果。

  一、主要工作

  泰康养老参与井冈山贫困人口医疗附加险项目,立足于精准,成效于扶贫,主要工作可归纳为“四个三”。

  (一)健康扶贫“三阶段”

  2015年,井冈山处在脱贫攻坚的关键时期,贫困人口中因病致贫率超过50%。泰康养老积极参与到革命老区井冈山“精准扶贫”事业中,为5,500多名重点扶贫人群“红卡户”提供补充医疗保障。

  2016年,泰康养老又将保障对象覆盖至井冈山1.39万贫困农民,对被保险人门诊大病和住院的医药费用,经基本医保及大病保险报销后,剩余所有费用不设起付线,按60%比例赔付,每人最高赔付金额为6万元。2017年2月26日,江西省政府正式宣布,井冈山市成功脱贫,成为我国贫困退出机制建立后首个“摘帽”的贫困县。

  脱贫“摘帽”不是终点而是新的起点。随着脱贫工作进入三年决胜期,井冈山贫困人口医疗附加险项目也开启了新三年的服务周期,将城乡所有贫困人口纳入保障,其中建档立卡贫困户居民按90%比例支付,每人最高赔付金额提高到25万元。

  (二)服务着力“三精准”

  泰康养老以精准保障、精准识别、精准施策三个举措,不断完善保障服务模式,让贫困群众不仅能“看得起病”、“看得上病”,还能“看得好病”。一是精准保障。随着国家精准扶贫政策的全面推进,公司将项目的服务对象从农村贫困人口扩大到城乡贫困人口、保额从6万元提高到25万元,保障从社保目录内扩展到社保目录外,贫困人口医疗费用平均报销比例也提高到90%左右。二是精准识别。公司全面梳理参保人数据信息,包括贫困人口疾病诊断、类别和治疗方式等,力求进一步精准识别到“病”,推进贫困人口“分类施治”。三是精准施策。为避免让群众垫付医疗费用,公司与当地定点医疗机构系统对接,提供即时结算服务。

  (三)工作开展“三聚焦”

  泰康养老将健康扶贫作为开展精准扶贫的切入点和着力点,工作中紧抓“三个聚焦”。一是聚焦主业。公司主动参与老区扶贫保障,发挥保险风险转移和损失补偿机制,为当地贫困人口提供补充医疗保障服务,提升困难群众抵御疾病风险的能力。二是聚焦专业。公司精心设计保障,在实现对贫困群众全覆盖的基础上,针对就医能力有限的现状,逐步提高保障水平,扩展社保目录外保障,使贫困百姓得到切合自身需求的补充保障。三是聚焦敬业。项目开展后,工作人员扎根当地,走村串户,为贫困群众宣传扶贫政策、收集报销材料,与群众建立了深厚的感情。

  (四)项目运营“三结合”

  保险是精准扶贫的兜底环节,如果没有保险,脱贫后也可能出现返贫。泰康发挥大民生工程核心骨干企业作用,高度重视保险扶贫工作,坚决落实政府精准扶贫工作要求,实现了项目运营的三个“结合”:一是商保与社保相结合。公司提供的贫困人口医疗附加险,与基本医保、大病保险和医疗救助等健康扶贫政策形成合力,有力缓解因病致贫返贫。二是输血与造血相结合。除了经济补偿,引入保险机制来分散因不确定性的疾病带来的风险,有效保障了健康劳动力这一生产要素,这是一种“造血”的措施。三是扶贫与扶智相结合。泰康通过溢彩公益计划为井冈山市中心敬老院捐赠护理设备、康复设备、健身设备,还为敬老院管理人员、骨干护理人员和基层护理师进行培训,以提高经办人员专业技能。泰康通过扶持当地养老产业,促使有劳动能力的贫困人口主动参与到相关工作中,帮助贫困人口树立起劳动脱贫致富的意识,做到有尊严地脱贫。

  二、工作成效

  井冈山项目充分发挥保险互助共济的行业特性,精准识别有困难、有需求的家庭和个人,不仅开拓了保险业精准扶贫的思路,更有效解决了“因病致贫、因病返贫”这一沉疴宿疾。具体表现在以下方面:

  (一)覆盖范围不断拓展。一是困难群体全覆盖。项目服务对象从农村特困供养人员逐渐覆盖至城乡贫困人口,从贫困居民扩大到贫困职工。目前全市有2万多服务对象,覆盖了所有城乡困难群众。二是扩展保障范围。困难群众保障范围从社保目录内扩展到社保目录外。比如,2017年4月,当地贫困群众魏某不幸确诊为多发性骨髓瘤,由于病情特殊,需用一种医保目录外的特效抗癌药,药价高昂。魏某2017年共发生医疗费用17.7万元,经基本医保和大病保险报销约4.9万元之后,剩余的原本需自己承担12.8万元,通过“井冈山贫困人口医疗附加保险”,报销近12万元,最终个人承担0.8万元,平均医疗费用报销率超过96%,极大减轻了家庭负担。三是织密健康扶贫网。公司通过提供贫困人口医疗附加险,为困难群众在基本医保和大病保险之上,增加一层医疗保障,进一步减轻其因病产生的经济负担。

  (二)报销补助水平逐步提升。根据贫困人口医疗附加险服务规定,被保险人因病住院及按住院办法补偿的门诊大病、重大疾病的医药费用,经基本医保及大病保险报销后,剩余所有费用不设起付线,赔付比例由最初的60%提高到90%,每人年度最高赔付限额由原先的6万元提高到25万元。截至目前,该项目共赔付3,700多人次,赔付支出超过1,000万元。

  (三)社会影响不断扩大。这种政府主导、商保承办、合作扶贫的创新精准扶贫方式获得了社会广泛关注。井冈山在全国率先脱贫“摘帽”,保险保障贡献了重要力量。新华网、《金融时报》、《江西日报》等多家媒体对该项目进行了专题报道。该项目入选中国保险行业协会“保险扶贫先锋榜”、新浪“保险创新扶贫项目奖”,获得行业和社会认可。

  保险是精准扶贫的兜底环节,如果没有保险,脱贫后也可能出现返贫。作为健康扶贫政策的践行者,泰康在今后的工作中将一如既往坚持精细管理、高效服务,进一步落实精准扶贫医保惠民政策,在健康扶贫的道路上做出更大贡献。

  (作者系泰康养老健康保险事业部副总经理、高级经济师)

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